📋 À retenir
- Le remboursement se fait à 100 % sur la base du tarif de la Sécurité sociale (le reste à charge peut inclure les dépassements d'honoraires).
- Le médecin traitant doit établir un protocole de soins validé par le médecin conseil de l'Assurance Maladie.
- L'ALD ne dispense pas de la participation forfaitaire de 2 euros ni de la franchise médicale.
L'affection de longue durée (ALD) désigne une maladie dont la gravité ou le caractère chronique nécessite un traitement prolongé et des soins particulièrement coûteux. Ce statut permet au patient de bénéficier d'un remboursement intégral de ses frais médicaux liés à cette pathologie par l'Assurance Maladie.
Étymologie
Le terme « affection » est issu du latin affectio, signifiant un état de corps ou d'esprit. L'usage administratif et médical de « longue durée » s'est consolidé avec la création de la Sécurité sociale pour distinguer les pathologies lourdes des soins courants.
Exemples d'usage
- Le diabète de type 1 et le diabète de type 2.
- Les cancers (tumeurs malignes).
- La maladie d'Alzheimer et autres démences.
- L'insuffisance cardiaque grave et les maladies coronaires.
- La sclérose en plaques.
À ne pas confondre
Il faut distinguer l'ALD exonérante, qui supprime le ticket modérateur (remboursement à 100 %), de l'ALD non exonérante. Cette dernière concerne des maladies nécessitant un arrêt de travail ou des soins de plus de six mois, mais n'ouvrant pas droit à la prise en charge intégrale des soins.
Contexte médical
Articles L160-14 (3° et 4°) et D160-4 du Code de la sécurité sociale. La liste officielle des 30 pathologies est fixée par décret.
En pratique
La jurisprudence précise souvent que l'exonération du ticket modérateur ne s'applique qu'aux actes médicalement nécessaires au traitement de l'affection concernée. La Cour de cassation valide ainsi les refus de prise en charge pour des soins sans lien direct avec la pathologie inscrite au protocole (Civ. 2ème, 20 septembre 2018).
Synonymes
Antonymes
Conseil
Lors de vos consultations ou à la pharmacie, veillez à ce que le médecin utilise l'ordonnancier bizone : les prescriptions en rapport avec votre ALD doivent être inscrites dans la partie haute pour garantir votre remboursement à 100 %.
Questions fréquentes
L'ALD est-elle valable à vie ?
Non, elle est accordée pour une durée déterminée (souvent de 2 à 10 ans) et doit être renouvelée par le médecin traitant si l'état de santé le justifie.
Peut-on être en ALD pour une maladie hors liste ?
Oui, c'est l'ALD 31. Elle concerne des formes graves de maladies ne figurant pas sur la liste des 30, mais nécessitant un traitement coûteux de plus de 6 mois.
Est-ce que l'ALD couvre les dépassements d'honoraires ?
Non, l'Assurance Maladie ne rembourse que sur la base du tarif conventionnel. Les dépassements restent à la charge du patient ou de sa mutuelle.