📋 À retenir
- Le surcodage pèse sur l'équilibre financier de la Sécurité sociale.
- Il peut entraîner des sanctions administratives, financières et pénales pour les praticiens ou établissements.
- La preuve du surcodage repose sur l'audit du dossier médical du patient.
Le surcodage est une pratique consistant à déclarer à l'Assurance Maladie des actes médicaux plus complexes ou plus nombreux que ceux réellement effectués. L'objectif est d'obtenir un remboursement supérieur à ce que l'état réel du patient justifie.
Étymologie
Composé du préfixe sur- (excès) et du nom codage, faisant référence à l'attribution de codes issus de nomenclatures officielles (comme la CCAM ou la CIM-10) pour la facturation des soins.
Exemples d'usage
- Facturer une consultation spécialisée complexe pour un simple renouvellement d'ordonnance.
- Ajouter des diagnostics de complications inexistantes dans le dossier d'un patient pour augmenter le tarif d'un séjour hospitalier.
- Déclarer un acte chirurgical majeur alors qu'une intervention mineure a été pratiquée.
À ne pas confondre
À distinguer de l'erreur de codage, qui est involontaire et liée à une méconnaissance technique, et du sous-codage, où l'établissement oublie de facturer des actes réellement réalisés, ce qui entraîne un manque à gagner.
Contexte médical
Articles L. 114-17-1 et L. 162-22-18 du Code de la sécurité sociale. Article 313-1 du Code pénal (escroquerie) en cas de manœuvres frauduleuses avérées.
En pratique
Les juridictions de la sécurité sociale confirment régulièrement la validité des sanctions financières (indus) prononcées par les caisses dès lors qu'une discordance systématique est constatée entre le dossier médical et les factures émises.
Synonymes
Antonymes
Conseil
Pour les professionnels de santé, il est impératif de documenter précisément chaque acte dans le dossier médical pour justifier la facturation en cas de contrôle a posteriori.
Questions fréquentes
Le surcodage est-il toujours considéré comme une fraude ?
S'il est systématique et intentionnel, oui. S'il est isolé et lié à une maladresse, il est qualifié d'anomalie de facturation entraînant un remboursement de l'indu.
Qui effectue les contrôles ?
Ce sont les médecins-conseils de l'Assurance Maladie qui vérifient la cohérence entre les actes facturés et les soins réellement tracés dans le dossier médical.
Quelles sont les sanctions possibles ?
Le remboursement des sommes perçues, des pénalités financières pouvant atteindre 300 % de l'indu, et parfois l'interdiction de donner des soins aux assurés sociaux.